发展社区卫生服务是解决当前人民群众“看病难”、“看病贵”问题的有效手段，是城市医疗卫生体制改革的重要措施，更是适应老龄化社会、满足人民群众健康需求、构建城市公共卫生体系“网底”的战略举措。

    一、我国城市社区卫生服务工作取得了积极进展

    党中央、国务院对社区卫生服务一直十分重视，早在１９９７年就作出了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”的决策。

    近年来，为了贯彻落实中央这一决策精神，卫生部在大力发展社区卫生服务方面做了大量工作，各地社区卫生服务工作取得了积极进展，主要表现在：社区卫生服务理念广为传播，社区卫生服务功能逐步完善，社区卫生服务网络正在形成，目前已基本达到卫生部关于“社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约３—５万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充”的规划要求。２００３年，全国城市社区卫生服务机构为城市居民提供了约３亿人次的社区门诊，设置了３２０万张家庭病床，提供了１０５０万次家庭出诊，建立了４７００余万份家庭健康档案。由于就近方便、费用较低、服务态度好，社区卫生服务深受群众欢迎。

    我在一些地方调研，亲身感受到老百姓非常欢迎社区卫生服务。在郑州，一位老年人拉着我的手说，社区卫生服务一定要坚持办下去。据远东零点调查公司对宁波市海曙区居民的抽样调查，在社区各项服务业中，最受欢迎的是社区卫生服务，居民满意率达到８３％以上。在上海，一些受益居民说：全国有个雷锋，上海有个徐虎，我们小区里有社区医生。该市社区卫生服务中心的诊疗人次已经占到全市各级各类医疗机构门诊、急诊总量的３５％，社区卫生服务在“小病”医疗方面呈异军突起之势。

    在肯定成绩、总结经验的同时，我们也要清醒地看到，社区卫生服务工作还面临着不少困难和问题。一是卫生部门一些同志对发展社区卫生服务的重要性、紧迫性认识不足，主要精力仍然集中在办大医院上。二是缺乏稳定的筹资机制。目前，有半数以上的社区卫生服务机构处于完全自收自支状态，即使有政府补助的机构，补助额度也很小；多数社区卫生服务机构靠自己租借或购买房子开展工作。三是“多面手”式的全科医学人才匮乏。四是服务功能与行为有待进一步完善和规范，不合理用药、不规范执业问题也不容忽视。五是社区卫生服务在地区间发展不平衡。解决这些问题，关键在于提高各地各级政府和卫生部门对于发展城市社区卫生服务的认识。

    二、充分认识发展社区卫生服务事业的重要性和紧迫性

    １．发展社区卫生服务事业是解决“看病难”、“看病贵”问题的有效手段。

    “看病难”、“看病贵”问题形成的原因较为复杂，总体看，既与医疗卫生服务供给能力不足、社会医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不够规范、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当密切相关。据有关研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可分流到区、街医院的合计占６５％；城市三级医院住院病人可分流到区、街医院的合计占７７％。如果实现病人向基层合理分流，自２０００年至２０３０年３０年间，全国城市将可以节省医药费用支出６万亿元人民币，相当于２００３年全国国内生产总值的一半以上。由此可见，仅仅是“小病”进社区就可以让群众节省大笔医药费开支，如果再做好社区预防保健，使群众少生病、少生“大病”，节省的医药费用还会更多。从卫生经济学角度讲，发展社区卫生服务是低投入、高产出的一项事业。

    社区卫生服务之所以能够节省医药费用，是因为社区卫生服务侧重采用适宜技术而不是昂贵的高端技术，侧重采用预防为主、防治结合、社区参与的策略，并注意与区域性医疗预防保健机构分工协作，而不是重治轻防、防治分离、大病小病一起看。由于这样一些原因，社区卫生服务既能够诊治一般的常见病、多发病，治疗诊断明确的慢性病，帮助群众开展预防保健，向群众推荐合适的大中型医院及专家诊治疑难病症，同时也能够使群众减少医药费用支出，缓解“看病难”、“看病贵”问题。

    ２．发展社区卫生服务事业是解决城市卫生服务体系结构失衡问题，建立与社会主义初级阶段国情相适应的卫生服务体系的根本途径。

    我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的２％，却要支撑占世界２２％人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。国内外长期的实践证明，积极发展社区卫生服务，以社区卫生服务为基础，形成社区卫生服务与区域卫生服务合理分工的卫生服务体系，是提高卫生服务整体效能、节省成本支出的重要途径。从这个意义上说，发展社区卫生服务是贯穿于整个社会主义初级阶段的历史性任务，在全面建设小康社会的进程中，社区卫生服务始终应当是城市卫生服务体系优先建设的重点。如果全国各地普遍建立起较为完善的社区卫生服务网络，普遍做到预防保健下社区、小病医疗下社区，必将显著改善广大群众包括贫困居民、流动人口的基本卫生服务条件，有力推进疾病预防控制，提高人民健康水平，有效节省医药费用。这对于开创城市医疗卫生发展的新局面，将发挥重要作用。

    但是，由于指导思想上的偏差，长期以来，在城市卫生工作中一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医疗卫生机构建设的情况。有关研究显示，上个世纪８０至９０年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为１∶（２２～２３）∶（１１０～２５０）。也就是说政府每给城市三级医院投入１１０～２５０元，给二级医院投入２２～２３元，仅给一级街道地段医院投入１元，扣除物价上涨因素，对城市基层一级医院的投入接近负增长。这种一头重、一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。落实科学发展观，深化城市医疗卫生改革，就是要彻底改变这种资源配置失衡的状态，通过优先加强社区卫生服务网络的建设，带动城市卫生服务体系结构、功能、布局的调整和优化，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务网络为基础，大中型医院为区域性医疗中心，预防、保健等机构为区域性预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情、符合全面小康社会需要的城市卫生服务体系新格局。

    ３．发展社区卫生服务事业是打牢预防保健工作基础、健全公共卫生体系的内在要求。

    经过抗击非典的斗争，公共卫生体系建设已经得到政府和社会的普遍重视。公共卫生体系建设不单是要加强疾病预防控制机构的建设，加强承担传染病救治任务的大医院的建设，更重要的是要加强这个体系“网底”的建设。正如温家宝总理２００３年在抗击非典期间视察广州市天河区林和街社区卫生服务中心时所指出的那样，“你们是第一道关，一定要把好”。公共卫生的大量工作要落实到基层。在城市，社区卫生服务机构就是城市公共卫生体系的“网底”。在抗击非典中，社区卫生服务机构始终奋战在基层第一线，对取得防治非典斗争的胜利发挥了不可替代的重要作用。在经济全球化趋势不断增强、城乡统一的劳动力市场逐步形成、国内外和地区间人口流动浪潮空前高涨的新的历史条件下，在城市社区打牢预防保健工作的基础，对维护国家公共健康安全具有十分重大的战略意义。因此，在公共卫生体系建设中，各地一定要强化“网底”意识，自觉地把社区卫生服务中心（站）纳入公共卫生体系建设的总体规划和实施计划，使公共卫生体系建立在巩固的社区卫生服务基础之上。

    ４．发展社区卫生服务事业是丰富社区建设内涵、维护国家长治久安的有效措施。

    随着经济体制改革的深入，社会成员从属于就业单位的管理体制正在被打破，昔日的“单位人”转变成为“社会人”。在这种情况下，大力加强社区建设，努力改善居民生活社区的服务和管理功能，增强居民对社区的归属感和认同感，对于做好新形势下的社会管理和社会服务工作十分重要。社区卫生服务的主要对象包括老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人以及贫困家庭、流动人口等。社区卫生服务为这部分弱势群体排忧解难，弘扬了中华民族的传统美德，丰富了社区建设的内涵。因此，积极发展社区卫生服务，不仅有助于建立起新型的医患关系，树立卫生部门的良好社会形象，更重要的是体现了“三个代表”重要思想和我国政府“以人为本”的执政理念，从而密切了党群干群关系。这对于维护社会稳定，巩固基层政权，促进国家长治久安具有深远的意义。

    三、加大落实力度，全面推进社区卫生服务工作

    发展社区卫生服务事业社会效益显著，影响深远，是卫生工作的一场伟大革命。各地各级政府和卫生部门要统一思想，提高认识，锲而不舍地把这件大事抓紧抓好。

    首先，要加快社区卫生服务网络建设的步伐。发展社区卫生服务必须健全服务网络。健全服务网络，既要保证质量，具有良好的服务，同时又要有较快的发展速度，拥有必要数量的社区卫生服务机构和较为广泛的覆盖面，实现质量与速度、覆盖面的统一。为此，必须打破陈规，创新工作思路。一要将社区卫生服务网络建设纳入当地经济和社会发展计划，纳入区域卫生规划，纳入社区建设规划，纳入公共卫生体系建设，纳入财政预算，纳入医保定点医疗机构，纳入政府工作目标考核，也就是要做到“七个纳入”。二要加快卫生资源向社区的转移。城市市、区两级卫生事业基本建设投资要打破框框，向社区倾斜。在设区的省会以下城市，区级政府要集中卫生财力发展社区卫生服务。三要用好现有资源，按社区卫生服务要求对公立一级医院和部分二级医院进行结构和功能的改造，发挥公有制社区卫生服务机构的主导作用。四要引进优质资源，允许、鼓励大中型医院举办社区卫生服务机构，发挥企事业单位医疗机构的作用，提升社区卫生服务机构、人员和技术水平的档次。五要引进竞争机制，实行公开招标，鼓励社会其他方面的力量参与建设多样化的社区卫生服务网络。六要优化社区卫生服务网络的内部结构，加强社区卫生服务中心建设，发挥综合功能。七要加强预防保健机构对社区卫生服务机构预防保健工作的指导，实行分工协作。八要发挥中医药的特色和优势，进一步推动中医药服务进社区。各地要从实际出发，因地制宜，鼓励创新，注重实效，不搞“一刀切”。通过这样的建设，确保按期实现２００５年的发展目标，并争取到２０１０年在全国各城市达到以下目标：一是以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到９５％；二是９０％以上的居民步行１０—１５分钟可以到达社区卫生服务中心（站）；三是平均每万城市居民至少拥有两名全科医师；四是针对危害居民健康的主要危险因素，以街道办事处为单位，有计划地实施社区干预，建设健康社区，使疾病预防控制和重点人群保健工作达到国家规定的要求；五是居民对社区卫生服务的知晓率、服务利用比例和服务满意率逐年增长，到２０１０年分别达到８０％、４０％和８０％。东部地区的地级以上城市和中西部地区有条件的地级以上城市，力争用三年左右时间率先实现上述目标。

    第二，要切实抓好社区卫生服务人才队伍建设。通过大力推进全科医师、社区护士和管理人员的岗位培训等工作，壮大全科医师队伍。加强大中型医院、预防保健机构对社区卫生服务的业务技术指导。提高社区卫生服务人员的待遇，改善其业务工作条件，形成吸引人才进社区的良好环境。

    第三，要加强和改进社区卫生服务的管理。管理工作首先要着眼于保证社区卫生服务的有效供给，实现社区卫生服务社会总需求和总供给的基本平衡。其次要依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术的准入管理，对违反有关规定的社区卫生服务机构和人员要依法取消其执业资格。三要合理规划社区卫生服务机构的布局。四要加强社区卫生服务机构的标准化、规范化、科学化管理，加强日常检查指导和定期考核评价。五要注意建立健全社区卫生服务中介组织，引导他们在业务技术建设以及行业维权、行业自律方面发挥作用。

    在全面推进社区卫生服务中，各地政府要根据国家的有关方针政策，切实履行领导责任和投入责任。同时，实行两条腿走路的方针，采取恰当的政策措施，调动企业和社会各方面参与发展社区卫生服务的积极性。

    （作者：卫生部副部长）